德日两国长期护理保险制度比较
——陈传书常务副主任率团访问德国、丹麦考察报告
来源:全国老龄办国际部 发布日期:2012-07-24
人口老龄化是全球性的人口问题。为了解决这一问题，德国、日本先后于1995年1月1日、2000 年4 月1 日推行长期护理保险(Long -term - care Insurance,简称为LTCI)法案, 对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住护理机构或在家接受长期的康复和支持护理，对支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。这一制度的建立，主要是解决人口老龄化带来的老年人护理及其所产生的护理费用问题，对缓解一国人口老龄化压力，改善老年生活，转变增长方式，实现持续发展，具有关键而重要的现实意义。
鉴于此，基于2009年考察日本长期护理保险制度，应德国家庭和老人、妇女、青年事务部（以下简称“家庭事务部”）邀请，全国老龄委办公室常务副主任、中国老龄协会会长陈传书率代表团于2011年12月8日至15日，对德国长期护理保险制度进行了专题考察，重点了解该制度的建立、完善及运行模式，以期对我国人口老龄化护理问题的解决提供参考。
一、访问行程
代表团抵德后，首先访问了德国老年人联盟（MED-COM），就长期护理保险制度有关问题进行了工作交流，随后访问了德国卫生部、家庭事务部，并就有关具体问题与德国老龄科研中心进行了深入探讨。之后，代表团赴丹麦出席国际老龄联合会理事会，就年度工作、在华举办专题会议等事项达成了初步意向。会议期间，陈传书常务副主任还会见了国际老龄联合会主席艾琳•霍斯金斯女士等。
二、德日两国长期护理保险制度比较
（一）建立背景
德、日两国建立长期护理保险制度，主要基于三点：一是人口老龄化发展迅速，需要护理的老年人大量增加，长期护理问题凸显，这是最主要原因；二是随着女性就业人数增加，空巢家庭增多，家庭养老功能不断弱化；三是社会保障制度欠缺，特别是在养老保障方面，欠缺支持老年人健康、护理、心理慰藉等的制度保障。
德国是世界上社会保险发达的国家之一，也是长期护理保险的典型国家之一。1994年，德国65岁以上人口占总人口的比例为15%，需要护理的人数为165万。同时期，德国的社会保障制度只有劳动灾害保险制度、战争牺牲者救济制度和特需护理者医疗保险，大部分护理费用由个人负担，在个人难以负担时可申请接受社会救助。但由于高额的设施护理费用，80%入住者都最终不得不求助于社会救助，大量的社会救助支出成为财政的巨大负担。基于此，1995 年1 月1 日护理保险法正式实施生效，成为继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险四大险种之后的“第五大支柱”险种。这是德国社会保障发展史上一个重要的里程碑，对世界许多国家社会保障制度的发展产生了重要影响。
日本借鉴德国经验，以社会保险方式建立老人护理制度。1993年，日本65岁以上人口占总人口的比例为17.3%，需要护理的老年人为200万人，预计到2025年将达530万人。基于次，虽然当时日本有老年福利制度和老年医疗制度，为需要者特别是老年人提供护理服务，但主要以面向低收入者的设施服务为主，难以应对一般阶层老年人的护理需求，而社会护理机构的欠缺，造成许多老年患者在结束治疗后仍长期住在医院，导致医疗资源大量占用，老年医疗费用急剧增加。日本政府在1997年12月通过了《护理保险法案》并于2000年4月正式实施，正式将长期护理保险纳入社会保险体系，与失业保险、医疗保险、养老保险共同构成了日本的社会保险体系。
由于上述背景，德国、日本选择建立长期护理保险制度，以应对不断增长的老年人长期护理问题。通过考察比较，两国的长期护理保险制度值得认真分析和借鉴。
（二）受益群体
德国长期护理保险遵循医疗保险原则, 每个参加法定医疗保险的人即医疗保险制度的保险者也是护理保险制度的保险者，在其法定医疗保险机构参加护理保险, 购买私人保险的人则必须参加一项私营护理保险。政府官员、法官和军人由国家负责,需要护理时由专门人员负责提供免费服务。
日本的护理保险制度与医疗保险制度是分开的，参加长期护理保险的主体分为两类：第一类称为第1号被保险者，是指65岁及其以上的所有老年人，只要有护理需求，保险权自然产生；第二类称为第2号被保险者，是指加入医疗保险的40岁至64岁的人，并被确诊患有制定疾病范围、需要生活护理或需要支援者。相较德国，日本的长期护理保险覆盖人群相对局限，更多考虑的是老年人。
（三）资金筹集
德国长期护理保险基金由政府、企业、个人和医疗保险机构四方共担, 其中政府承担1/3以上, 其余由企业和个人各负担50.0% 。保税按个人税前工资计算, 税率从开始1% 到1996年1.7%, 再到2008 年1.95%（无小孩者为2.2%）。随保家属不用另交保费, 失业人员保费由劳工局支付, 退休人员保费由退休人员和养老保险机构共同负担, 以法定养老金和其他收入作为筹资计算基础。
日本长期护理保险由被保险者和国家、地方政府共同出资，由地方政府具体负责实施，这是日本护理保险制度的特点之一。第1号被保险者缴纳与自己收入水平相对应的固定金额的保险费，低收入者可以根据具体收入水平减免保险费费额。第2号被保险者的保险费与本人的医疗保险费并收，通过所就职单位统一上缴给各医疗保险机构，实行全国统筹，形成独立的社会保险诊疗支付基金。各医疗保险机构提供64岁以下第2号被保险者一定比例的医疗护理费用（占总费用的33%）,所需费用的50%由被保险者缴纳的保险金负担，如果保险金不足50%，不足部分由国家从国民健康保险及其他保险费（社会保险诊疗支付基金）中进行调节；另外50%由国家、都道府县、市町村2:1:1分担。另外，根据老年人口比重不同，不同区域的被保险者缴纳保险费为基准额乘以0.5至1.5的系数。
（四）护理内容
德国根据“护理人必要性”原则, 服务内容是与身体相关的、需要帮助的各类活动, 按需要强度分四类。第一类基础医护，个人饮食、卫生、日常行动等方面1天至少45 分钟护理和45 分钟家务; 第二类1天至少3个不同时间内3次服务, 其中2小时护理和1小时家务; 第三类日夜服务,1天至少4小时护理服务并需1小时家务, 每天至少5次;第四类极高强度护理保险, 享有者只占半住院护理和完全住院护理者中的5.0%，居家自行护理者中的3.0% 。
日本的护理服务类型基本上分为两种：一种是需要支援状态，即居家服务，包括：生活护理、看护、康复、助浴、寓所疗养管理指导、保健服务、用具租借、住宅改建、老年公寓特定护理，等等。第二种是需要护理状态，主要包括范围是：卧床不起、痴呆等原因、平常需要生活护理者，可享受居家或者设施服务，除居家服务外，还包括：护理老年人福利设施、老年人护理健康设施、医院护理、疗养病房、强化生活护理医院等。
与德国相比，日本给付的服务种类多，而且包含了疗养管理指导、康复训练等医疗保健服务。
（五）给付标准与程序
德国长期护理分住院护理、门诊和居家护理，分别给付50.6%、14.1%和23.5%，其中货币给付79.0%、实物给付21.0%。支付内容95.0% 为护理待遇支出，5.0% 为管理费用。不同护理等级类别享受差异性的固定补偿金，2015年起，实施每3 年为1个周期的待遇指数化调整。
日本的护理补贴申请程序：一是被保险者先向市町村政府管理部门提出护理申请。二是市町村派出认定调查员对申请人进行访谈调查，作出首次认定。三是市町村委托主治医生对被申请人进行体检，由其提出审查意见。四是市町村护理认定审查委员会根据上述两次调查作出二次认定。认定结果分为四类：重新调查；有自理能力，不能接受护理服务；要支援，但只能接受居家护理服务，不能利用老人护理设施；要护理，并根据轻重程度分为护理一档、护理二档、护理三档、护理四档和护理五档。五是原则上每隔半年必须重新接受一次专家认定。
三、德国、日本长期护理保险制度的总体评价、突出问题和当前改革
（一）总体评价
长期护理保险制度的建立和实施，极大改善了德、日两国的社会保障制度体系和需求者的护理状况。
从制度效果看，在德国，无法完全支付护理费用的住院护理老年人已由制度实施前的80%降低到40%，有2/3接受社会救助的需要护理者摆脱了社会救济，由此每年可减少100亿马克的社会救助支出。地方政府将其中的1/3用于护理设施建设，推动了护理服务业的发展。在德国，目前有210万人接受护理给付，其中76%为65岁以上的老人，占老年人口的9.7%；护理费用支出从1995年建立之初的97.2亿马克，增加到2002年343.7亿马克。虽然德国制度自实施以来财政一直处于盈余状态，但考虑到今后人口老龄化的压力，2008年德国将保险费率由制度开始实施之初的1%上调为1.95%。在日本，长期护理保险制度实施10年，得到护理认定的人数从218万人增至450万人，其中97%为65岁以上的老人，占老年人口的16.4%；护理费用支出到2005年已达6.8兆日元，但增长势头迅猛。为保证制度的可持续发展，2006年日本将护理保险制度向预防重视型体系转变，当年便减少费用342亿日元。
从相同方面看，德、日长期护理保险制度：（1）在服务内容上，都能够满足老年人多样化的护理需求，提供了医疗护理和精神照护以及日常生活护理等服务，并且明确划分了详细的护理服务等级和收费标准；（2）在制度设计上，考虑到了家庭护理和社区护理的需求，给付上都偏重护理服务给付；（3）在费用给付上，明确了个人、雇主和政府的分担责任，也区分了中央和地方政府不同的责任；（4）在政府责任上，政府都对长期护理保险的发展出台了不同的鼓励优惠政策，牵头出台了长期护理服务标准、机构准入、人员培训等配套制度，以确保长期护理保险市场的有序健康发展；（5）在实施方式上，都将长期护理保险制度通过立法，纳入社会保险体系中通过强制的方式推行，由政府制定的部门和机构经办，一般要求符合参保条件的人员必须参加。商业长期护理保险则采用自愿的方式让大众选择性参与，一般由商业寿险公司或健康保险公司经办。
从主要差异看，虽然两国都是政府主导推行的，但（1）在资金来源上，德国长期护理保险的资金来源于个人和雇主，而日本的长期护理保险的资金来源于个人以及各级政府；（2）在人群覆盖上，德国长期护理保险的基本做到了“全覆盖”，而日本则狭定在45岁以上人群；（3）在服务形式和给付方式上，德国长期护理保险制度只提供基本保障，严格控制第二类以上的护理服务，服务种类相对少，给付标准相对低，对应的管理运营费用也较低。日本的长期护理保险在服务等级、护理形式、制度规定等方面，比德国更加严格，但内容也更加丰富，给付标准也较高，给付对象包括轻度需要护理者，但同时，国家和地方的财政负担及个人缴费水平也相对较高,护理保险费用的持续增长。
（二）存在的突出问题
比较德日两国的长期护理保险制度，我们发现其存在共同的突出问题是：（1）资金筹集压力增大，这与人口老龄化发展迅速有着紧密关系。老年人口快速增长导致护理费用的急剧增加，虽在目前仍能维持给付，但主要依靠财政给付的模式值得研究；（2）护理员队伍紧缺，护理的专业需求提高与护理员待遇差的矛盾不断加剧，愿意从事护理工作的人员越来越紧缺；（3）护理机构建设成本居高不下，特别是老年人居家养老要求迫切的条件下，利用城市现有设施进行护理院改造，成本高昂。
（三）当前改革
鉴于目前现状，2008年德国默克尔政府的改革法案，在提高缴费率的同时也提高了待遇，各等级护理需求经费投入明显增加，实施发展型家庭政策, 控制费用上涨。此外，制定优惠政策，注重服务输送机构的多样性，鼓励私人资本进入护理行业，私营护理保险机构在法律上享有平等地位，并日益发挥越来越重要的作用，进一步推动了长期护理保险制度的发展，取得了明显的社会效益和经济效益。
日本由于人口老龄化程度较高，长期护理保险在实施一段时间后，1998 年制定《特定非营利活动促进法》引入竞争机制，允许非营利性组织和营利性组织提供多样化、高质量的服务内容。2004年又进行了长期护理保险制度的改革，以确保该制度的可持续发展，适应老龄化社会和社会保障一体化的要求。改革后的长期护理保险制度参保人数、参保率以及护理费用总额和给付金额均出现了大幅度增长。鉴于此，2006 年日本政府对长期护理保险制度又一次进行修订，更加重视事先的“疾病预防”，将制度转向预防重视型，2006年新设的社区贴紧型服务和依托护理预防体系新增的预防给付服务，构建了以预防为主的地区护理体系。这项制度更加关切老年人的细致需求，降低了护理费用支出，更有助于应对人口老龄化带来的种种挑战。
四、几点启示
综合德日两国建立长期护理保险制度的经验，我国建立长期护理保险制度，势在必行。
目前我国60岁以上人口已达1.89亿，预计到2020年将达2.48亿，2050年将达4.8亿左右，其中80岁以上高龄老人将超过1亿。庞大的老年人口必然带来巨大的护理需求。而随着我国工业化、信息化、城镇化、市场化、国际化的深入发展，人口老龄化对经济社会影响的越发凸显，“未富先老”的国情和已持续实行近30 年的计划生育政策，导致“四二一”家庭的普遍涌现，中青年的子女面临护理老人的压力加重。在思想文化大发展、生产生活方式大变化的今天，变革养老方式愈加成为广大群众关注的焦点。社会上单纯主张依靠家庭养老或者片面强调社会养老的观点，都不符合我国实际和国际实践。借鉴德国、日本两国日臻完善的长期护理保险制度经验，探索建立我国长期护理保险制度，既是国情必需、现实之计，也是发展必然、长久之策，对于我国持续推进经济社会改革、保障民生、促进发展，作用愈加深刻，意义愈加重要。
（一）积极开展研究，着力在顶层设计上下功夫
国家应积极研究德国、日本建立、完善长期护理保险的经验和教训，在研究理念、制度设计、运行机制、组织建设等各方面，深入开展研究，特别是在面对老年人口规模大、老龄化速度快、发展不平衡的现实，如何创造符合中国国情的长期护理保险服务体系，进行科学判研和路径设计。当前，则要注重发挥政府主导作用，制定适应我国老龄化问题解决方向的支持性政策和立法，逐步通过研究和立法，进一步厘清护理保险主体的权利和责任。
（二）支持开展试点，力求在发展模式上有突破
长期护理保险既有社会保险，也可商业保险，但其制度的建立，关键在于发展模式选择和筹资机制选择。在发展模式上，可以考虑支持有条件的地方根据当地经济社会发展水平和财政收支状况，有计划、有步骤地进行不同形式、不同层次的长期护理保险模式探索。可以采取“由易到难”的改革策略，率先在老龄化程度较高、护理需求大的地区，展开商业性老年护理保险试点，出台相关的优惠措施，首先鼓励建立和发展商业长期护理保险，再逐步建立纳入社会保障体系，继而保持社会护理保险与商业护理保险并行发展，最终在我国通过立法实施全民强制性的长期护理保险制度。在筹资机制上，一定要坚持采取政府、企业、个人共同负担，避免制度不可持续或过度依赖的陷阱，并鼓励更多的服务主体进入长期护理保险市场，引导老年护理服务的社会化。
（三）加强专业建设，扎实在人才培养上打基础
长期护理保险的业务性质与医疗保险、一般寿险均有很大差异，有涉及到政府、企业、个人等多个主体，因此，制度建立的关键在于人才队伍建设。这里所指的人才，至少包括专业护理人员及管理人员、保险人才、制度设计人员、监管评估人员等。目前，我国有关护理的人才队伍建设相对滞后，专业水平较低，真正懂护理、懂保险、懂管理、懂政策的人员更加匮乏。因此，借鉴德日两国的经验，一方面，应下力气培养制度设计的骨干，把握好制度建设的基础框架和未来发展；另一方面，应着力培养涉及长期护理保险的学科教育人员、核保核赔精算人员以及在职从业人员的继续教育，建立完善长期护理保险所需的人才储备。
（四）出台优惠措施，提前在老龄产业上谋发展
培育养老护理市场、发展多层次的护理服务体系，是开展长期护理保险的前提基础。当前，我国养老服务还处在起步阶段：一方面机构养老的供给与老年人的需求不对称，造成机构床位闲置与“一床难求”并存，另一方面公办养老服务资源分配不公与民办养老服务举步维艰的不对称，造成社会化老龄服务短缺与老年人需求迫切并存。解决这一困局，发展老龄产业成为推动长期护理保险的前提和基础。因此，我国政府应借鉴德日两国对长期护理保险制度改革的经验，坚持市场化改革取向，鼓励和引导民间资本进入老龄产业，编制产业规划，确定优先领域，制定不同扶持政策，加大在财政、税收、金融、土地使用方面政策支持的力度，重点监管保障性的养老机构、医疗护理、特需用品等供给。同时，给予开发、开展长期护理保险业务的公司税收优惠，鼓励发展长期护理保险服务，鼓励从业人员护理产业就业，开展护理服务教育和培训。
（考察团团长：全国老龄办常务副主任陈传书；成员：全国老龄办副主任肖才伟，全国老龄办机关服务中心主任曹健，重庆市老龄办副主任蒋志强，全国老龄办综合部秘书处处长庞涛）
